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LA STIMULATION CEREBRALE PROFONDE (SCP) DANS LA MALADIE DE PARKINSON (MP)¹
La maladie de Parkinson est une affection neurologique dégénérative touchant surtout les neurones dopaminergiques du locus niger, essentiellement caractérisée par un tremblement de repos, une bradykinésie et une rigidité. Le nombre de patients est estimé en France à environ 100 000. L'impact socio-économique de cette pathologie est majeur ; son coût médical serait de l'ordre de 472 Millions € par an.
Les limites du traitement médicamenteux par la dopathérapie ont conduit à redynamiser l'approche chirurgicale. La SCP est une intervention de neurochirurgie stéréotaxique, basée sur l'implantation le plus souvent bilatérale d'électrode dans des structures cérébrales profondes, préférentiellement les noyaux sous-thalamiques. Ces électrodes sont connectées à un stimulateur délivrant un courant de haute fréquence, implanté dans la région sous-claviculaire. Il s'agit d'une option de traitement, dont les résultats peuvent être spectaculaires, réservée aujourd'hui aux parkinsoniens en impasse thérapeutique, c'est à dire présentant des complications non contrôlables de leur traitement dopaminergique (fluctuations motrices et dyskinésies). La SCP est potentiellement génératrice de complications lourdes (1 à 3% de complications neurologiques permanentes pour les équipes les mieux entraînées), cependant le rapport bénéfice/risque, en faveur de la technologie, est admis par la plupart des auteurs. L'accent est mis sur l'importance de la sélection extrêmement prudente des patients (MP au stade de complications motrices sévères, dopasensibilité, age <75 ans, bon état général, absence de trouble cognitif et de troubles psychiatriques évolutifs). Un débat se fait jour sur la possible extension de l'indication à des patients moins graves.
La SCP est complexe à mettre en œuvre et nécessite une prise en charge multidisciplinaire (neurologie, neuroradiologie, neurochirurgie, neurophysiologie et neuropsychologie). Un savoir-faire de haut niveau est requis pour les équipes médicales, il ne s'improvise pas. Un équipement particulier est nécessaire pour assurer le ciblage précis de l'implantation des électrodes. La lourdeur de la procédure et de son suivi mobilisent intensément l'équipe intervenante, en particulier les neurologues, et conditionne le nombre de procédures annuelles acceptables pour un centre (idéalement 25 procédures, maximum 50, minimum 12 pour maintenir les compétences).
Le dossier CEDIT décrit l'organisation de la prise en charge des patients ainsi que les procédures de qualité des soins ; un registre des patients permettant le suivi des résultats du traitement est recommandé avec en particulier l'analyse des complications graves à court terme (mortalité, handicap...) et le devenir à long terme. Ces éléments exposés dans le dossier sont constitutifs du cahier des charges des centres de SCP. Par ailleurs il est proposé que le suivi à long terme des patients porteurs de dispositif de stimulation soit assuré par un réseau de neurologues formés à cet effet.
Le coût élevé de l'intervention chirurgicale par SCP (de l'ordre de 33 K€, dont plus de 50% concernent le matériel implantable) et de son suivi (coût supplémentaire du changement du stimulateur de 12 K€ tous les 5 à 7 ans, sans compter les consultations de réglage et les éventuelles complications) doit être mis au regard des bénéfices escomptés sur le long terme du fait de la diminution du traitement médicamenteux et des séjours hospitaliers, de l'amélioration de la qualité de vie du patient (autonomie dans les tâches quotidiennes, reprise d'une vie familiale, sociale et reprise éventuelle d'une activité professionnelle). Les résultats intermédiaires de l'étude SPARK sont en faveur de l'intervention : le coût médical semestriel moyen d'un patient opéré passe de 6,84 Keuros en préopératoire à 2,28 Keuros en postopératoire, se rapprochant ainsi du coût semestriel moyen d'un parkinsonien tout stade de gravité confondu : 2,35 Keuros.
La France se situe en première place des pays européens concernant l'accès des patients à l'innovation technologique. 16 centres français pratiquent à ce jour la SCP pour maladie de Parkinson. Le nombre de patients parkinsoniens opérés en France a augmenté de manière importante: le chiffre cumulé de patients opérés était de 124 patients au 31 décembre 1998 contre 959 au 30 juin 2002. A noter que 5 centres ont une antériorité particulière d'activité et concentrent environ les 2/3 de l'activité cumulée en France (CHU de Grenoble initiateur de la technologie, CHU de Lille, CHU de Marseille, Pitié Salpètrière à Paris, Henri Mondor à Créteil).
La simulation de l'activité 2002 en année pleine (les données de la dernière enquête d'activité concernaient le 1er semestre 2002) correspondrait à environ 350 patients opérés. La liste d'attente en France, au 30 juin 2000 comptabilisait 757 patients contre 640 au 30 juin 2002.
Une étude épidémiologique a été conduite dans la région Nord-Pas-de-Calais pour estimer le nombre de patients parkinsoniens relevant de la SCP.
- L'extrapolation à la France des résultats régionaux, a été réalisée par l'équipe INSERM 360 (directeur : Annick Alpérovitch). Les conclusions (sur la base des 11 critères actuels d'éligibilité à la SCP) sont les suivantes : le nombre annuel d'indications de SCP (nouveaux cas) serait en France de l'ordre de 150 (hypothèse moyenne), comprise entre 104 cas (hypothèse basse) et 192 cas (hypothèse haute). L'accès à la SCP ayant été jusqu'à présent limité, le nombre de patients en attente est estimé à environ 2300.
- Par ailleurs, l'analyse de la variation des critères d'éligibilité montre un impact très fort puisque l'assouplissement maximal de la sélection (limitée à 5 critères) multiplie par 6 le nombre de patients susceptibles de faire l'objet d'une exploration approfondie en vue d'une validation de l'indication.
La mise en perspective des données d'activité théorique avec celles de l'enquête d'activité ainsi qu'avec les résultats de l'enquête épidémiologique permet d'analyser les capacités d'accueil en France ainsi:
- Aujourd'hui l'activité observée (de l'ordre de 350 patients en 2002) n'est pas éloignée de l'activité théorique idéale d'une quinzaine de centres : une activité moyenne de 25 procédures annuelles par centre représenterait 375 patients.
- Cette capacité théorique est plus que suffisante en terme d'accueil des cas incidents si l'on se réfère aux critères d'éligibilité actuels. Cependant la possible extension des indications à des patients parkinsoniens moins graves, voire à d'autres pathologies, impliquerait une réévaluation de la situation.
- Concernant la prise en charge des cas prévalents (de l'ordre de 2300 patients), la discordance entre le nombre de patients potentiellement et réellement en attente (2300 vs 640) peut être analysée en fonction d'une double hypothèse :1) une enquête épidémiologique de ce type, par définition, permet de détecter des cas qui n'avaient pas été repérés par le réseau de soin 2) une forme " d'autocensure " existerait aujourd'hui au sein des équipes soignantes pour ne pas charger exagérément les listes d'attente. La prise en charge du " stock " d'indications prévalentes pose un problème différent par rapport aux indications incidentes de SCP. Ce stock qui comporte environ 640 patients connus en attente de SCP, est sans doute plus important comme on l'a vu précédemment. Ces patients sont considérés comme ayant une indication actuelle à la SCP, et idéalement, il serait nécessaire de pouvoir les opérer dans un délai très court. Il n'est pas possible dans l'état actuel des connaissances de savoir quelle est la proportion de ces patients qui ne sera plus une indication à la SCP (compte tenu de co-morbidités, de l'aggravation de la MP, etc) et cela dans quel délai, mais il est probable que dans 5 ans, une proportion de ces patients ne pourra plus bénéficier de la SCP.
Ces éléments suggèrent qu'un effort immédiat pourrait être nécessaire pour faciliter l'accès des Parkinsoniens à la thérapeutique innovante, essayer de résorber les listes d'attente actuelles et prendre en charge rapidement les indications incidentes.
RECOMMANDATION
* La prise en charge des patients sur l'ensemble de la chaîne thérapeutique : pose de l'indication, procédure chirurgicale en elle-même, suivi des patients traités doit faire l'objet d'une approche rigoureuse et d'une organisation sans faille.
* L'extension des indications de la SCP aux parkinsoniens moins graves ou à de nouvelles pathologies est une notion essentielle à confirmer, compte tenu de son impact en terme de capacité d'accueil.
* Un centre de SCP par région, concentrant l'excellence des pratiques nécessaires à la procédure, serait un objectif raisonnable. Cette notion modulable en fonction de la densité de population devrait permettre une homogénéité de la répartition des centres sur le territoire national. Le suivi à long terme des patients porteurs d'un dispositif de stimulation pourrait être pensé en terme de réseau de compétences.
* La validation puis le suivi du cahier des charges organisés par les tutelles permettraient de garantir la qualité des centres de SCP.
¹ le rapport CEDIT ne prend pas en compte d'autres types de pathologies concernées par la SCP : les dystonies, le tremblement essentiel, et dans le cadre de protocoles de recherche, l'épilepsie, la maladie de Gilles de la Tourette, la névrose obsessionnelle grave.
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