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LES AUTOMATES DE DISPENSATION DE MEDICAMENTS
Le CEDIT a été saisi par la COMEDIMS (Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles), sur l'intérêt de l'automatisation du circuit du médicament, et plus particulièrement de l'utilisation des automates de dispensation.
Ces technologies ne peuvent être considérées comme innovantes (les premières publications nord-américaines datent de la fin des années soixante). En revanche, il semblait nécessaire d'évaluer leur place dans le circuit du médicament en France.
ASPECTS ORGANISATIONNELS ET REGLEMENTAIRES
Actuellement, le mode d'organisation du circuit du médicament le plus courant en France est encore la distribution globale qui s'avère être en contradiction avec la réglementation. Celle-ci préconise en effet un système de dispensation journalière individuelle nominative (DJIN) où une ordonnance par patient est transmise à la pharmacie qui l'analyse et délivre les médicaments au service de soins individualisés par patient et par heure d'administration (la délivrance peut éventuellement être reglobalisée pour plusieurs patients). La réflexion générale sur la gestion des risques en milieu hospitalier tend à rendre plus actuel le respect de l'organisation et des bonnes pratiques prévues par la réglementation. Un enjeu important devrait également concerner la prise en compte de celles-ci dans le cadre de la nouvelle tarification à l'activité.
Les principales difficultés de généralisation de la DJIN résident dans le fait que l'acte de dispensation d'une part impose un délai entre la prescription et l'administration qui est difficilement compatible avec certaines contraintes cliniques (urgences, réanimations, modifications de traitement en dehors des horaires d'activité de la pharmacie), et d'autre part exige des moyens humains conséquents à la pharmacie. Différentes solutions d'automatisation sont proposées pour pallier ces difficultés.
ASPECTS TECHNIQUES
Les automates de dispensation de formes orales sèches (comprimés, gélules) : centralisés au niveau de la PUI, ils conditionnent les médicaments dans des sachets individuels en fonction des prescriptions. Outre le fait qu'ils ne répondent pas à l'ensemble des besoins (uniquement formes orales sèches), leur principal inconvénient est qu'alimentés de médicaments " en vrac " rarement commercialisés sous cette forme en France, ils nécessitent une phase de déconditionnement des blisters. Les médicaments n'étant plus dans leur emballage d'origine, leurs conditions de conservation ne sont plus comparables aux données spécifiées par le fabricant et engage la responsabilité du pharmacien.
Depuis que la société BAXTER a arrêté la commercialisation de l'ATC212 (diffusion d'une dizaine d'automates en France dont un à l'HEGP), l'offre industrielle se limite au système SyGIPH commercialisé par la société EURAF (aucun système diffusé en France actuellement). Il permettrait de préparer de l'ordre de 3500 sachets/heure.
Les automates de dispensation de diverses formes médicamenteuses (formes orales sèches, formes orales liquides, injectables) : ces automates, centralisés à la PUI, préparent la délivrance des médicaments par patients et par heure d'administration à partir de leur emballage d'origine. Deux automates, de conception très différente, sont proposés :
* Le système PADOM (Préparateur Automatique d'Ordonnances Médicales) développé par la société BBR Automation (actuellement à l'état de prototype) présente l'originalité de réaliser une découpe des blisters. Sa cadence serait de 600 à 1200 doses par heure.
* Le système HOMERUS de la société EXPER commercialisé par la société FRANCEHOPITAL repose sur un principe de sur-emballage des médicaments en doses unitaires. Ce système est en cours d'évaluation au CHU de Toulouse.
Les armoires automatisées sécurisées (automates de cueillette) permettent de répondre aux cas particuliers pour lesquels la délivrance des médicaments par la pharmacie n'est pas possible. Placées au niveau des unités de soins, ces armoires possèdent des tiroirs dont l'ouverture est commandée par un système informatique. Les médicaments (comprimés, injectables, flacons...) qui y sont stockés doivent être présentés dans des formes unitaires permettant leur identification. La connexion de ces armoires à un serveur dédié permet à la PUI de réaliser en temps réel l'analyse de l'ordonnance et la gestion du stock de l'armoire. Son approvisionnement est placé sous la responsabilité de la PUI.
L'offre industrielle est représentée en France par les armoires SureMed® et Omnicell® distribuées depuis peu par la société Euraf, les armoires MedStation® de la société Pyxis distribuées par Cardinal Health et l'armoire Hydra de la société Expert distribuée par Francehôpital.
Qu'il s'agisse d'automates de dispensation ou d'armoires automatiques sécurisées, ces technologies nécessitent une prescription informatisée pour une utilisation dans des conditions optimales.
ASPECTS MEDICAUX
Le principal intérêt médical représenté par l'automatisation du circuit du médicament réside dans la diminution des événements iatrogènes médicamenteux évitables secondaires à des dysfonctionnements du circuit du médicament à l'hôpital. L'analyse de la littérature démontre que la fréquence globale des erreurs de médication est nettement supérieure dans un système globalisé que dans un système individualisé. L'utilisation d'un automate de dispensation réduit les erreurs liées aux tâches répétitives et fastidieuses de préparation des médicaments par patient et par heure d'administration, mais la diminution globale du taux d'erreurs de médication est rarement significative comparée à un système déjà sécurisé tel qu'une dispensation individualisée manuelle. Le principal intérêt des armoires automatiques sécurisées est de limiter les erreurs de médication générées par la DJIN (risque de non disponibilité des traitements en raison du délai imposé par l'acte de dispensation). A notre connaissance, aucune étude n'a évalué leur intérêt comparé à une armoire de service non automatisée.
L'automatisation pouvant générer des erreurs de médication qui lui sont propres (erreurs d'inventaire et d'approvisionnement), elle devra être envisagée dans le cadre d'un système d'assurance qualité adapté.
ASPECTS ECONOMIQUES
Les avantages économiques avancés en faveur de la dispensation nominative comparée à la distribution globale concernent :
* la réduction des surcoûts liés aux erreurs de médication (augmentation de la durée d'hospitalisation, examens complémentaires, traitements supplémentaires, pertes de productivité...) ;
* la réduction du temps passé par le personnel infirmier à la gestion des médicaments (de l'ordre de 40 à 60%) ;
* et la rationalisation des dépenses de médicaments grâce à une meilleure gestion de stocks (souvent suggérée mais rarement démontrée).
Cependant, la mise en place d'une DJIN génère des coûts de fonctionnement notamment en terme de mobilisation de personnels supplémentaires au niveau de la pharmacie (5 à 7 préparateurs pour un hôpital de 1000 lits) et en terme d'acquisition de matériels (postes de cueillettes et chariots pour délivrer les traitements aux unités de soins).
L'acquisition d'un automate de dispensation (coût moyen de 200 K€ pour le SyGIPH, 350 K€ pour le système PADOM, 1000 K€ pour l'Homerus) est généralement avancée comme une solution permettant d'instaurer une DJIN entièrement centralisée tout en limitant le personnel nécessaire au niveau de la pharmacie. Les publications, uniquement d'origine nord-américaine et ne portant que sur l'ATC 212, montrent une réduction de 1,4 ETP préparateurs et 0,7 ETP pharmaciens par rapport à la DJIN manuelle. Bien qu'il soit souvent suggéré que les gains en personnel et sur les dépenses de médicaments générés par l'acquisition de cet automate permettent de réaliser son amortissement en deux à cinq ans, aucune étude économique réelle comparant la DJIN manuelle à la DJIN automatisée n'a été publiée.
Les armoires automatiques sécurisées (de l'ordre de 80 K€) permettraient un gain en personnel et sur les dépenses de médicaments par rapport à un système de DJIN déjà instauré mais là encore, les démonstrations probantes manquent.
D'une manière générale, il ressort de la littérature que le gain de temps en personnel n'est pas toujours significatif, et souvent virtuel (redistribution des activités et non réduction de postes).
RECOMMANDATION
Le CEDIT estime que les automates de dispensation des médicaments pourraient favoriser la mise en œuvre d'une DJIN. Cependant, la faisabilité de leur intégration dans les hôpitaux et les réels gains tant en personnel qu'en dépenses de médicaments restent à évaluer en France. Il recommande donc leur diffusion à un nombre limité de centres. Les hôpitaux de longs et moyens séjours semblent être les plus à même pour réaliser cette expérimentation du fait de l'existence d'une prescription informatisée relativement avancée.
L'acquisition d'armoires automatiques sécurisées doit être limitée à une utilisation d'appoint dans des services bénéficiant déjà d'une organisation en DJIN avec une prescription informatisée. Des études comparatives (évaluation des gains de personnel et de dépenses de médicaments, de la diminution des erreurs de médication) avec des armoires non automatisées devraient être favorisées.
Véritable enjeu en vue de diminuer les erreurs de médications, la mise en place d'une dispensation journalière individuelle nominative (DJIN) des médicaments telle que préconisée par la réglementation s'avère difficile en pratique hospitalière. Les automates de dispensation de médicaments centralisés à la PUI optimisent la tâche fastidieuse et répétitive de préparation des traitements par patient et par heure d'administration. Nécessitant un investissement important (de 200 à 1000 K€ selon l'automate), il reste à démontrer qu'ils permettent de réduire les dépenses de médicaments et d'instaurer une DJIN avec des moyens humains modérés. L'acquisition d'armoires automatiques sécurisées placées dans les unités de soins (de l'ordre de 80 K€) a pour vocation de résoudre les problèmes posés par les délais liés à l'acte de dispensation dans une organisation en DJIN. Le préalable à l'implantation de ces technologies est une prescription informatisée. Leur diffusion doit encore se limiter à des centres expérimentateurs.
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