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LE TRAITEMENT PAR ULTRASONS FOCALISES DE HAUTE INTENSITE DU CANCER LOCALISE DE LA PROSTATE (DISPOSITIF MEDICAL ABLATHERM®)
Le CEDIT avait été saisi par le Pr Richard et le Dr Conort (service d'urologie, Pitié-Salpêtrière) sur l'intérêt du dispositif Ablatherm® dans le traitement du cancer localisé de la prostate en septembre 2000. Le comité de sélection du CEDIT avait alors préconisé d'attendre les résultats des études en cours avant d'instruire le dossier. Les données de la majorité des ces études sont maintenant disponibles.
ASPECTS TECHNIQUES
L'Ablatherm® utilise la technique des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU : High Intensity Focused Ultrasound) : une sonde, placée dans le rectum sous anesthésie locorégionale, permet d'envoyer des ultrasons qui, par leur concentration, provoquent une augmentation brutale de la température (85-100 degrés) détruisant ainsi le tissu situé dans la zone ciblée. Plusieurs "tirs" peuvent être répétés, en déplaçant chaque fois le point focal, afin de venir à bout de la tumeur.
Développé depuis 1989 conjointement par une unité INSERM, le service d'urologie de l'hôpital Édouard Herriot de Lyon et la société Edap-Technomed, l'Ablatherm® a obtenu le marquage CE en 2000. Il fait actuellement l'objet d'études cliniques aux Etats-Unis pour une autorisation FDA dans l'indication d'échec de la radiothérapie.
Le système comprend un lit pour étendre le patient, un générateur d'ultrasons, un échographe intégré pour localiser la prostate, une tête de tir comprenant une sonde d'imagerie et le transducteur de traitement, enfin un ordinateur contrôlé par le chirurgien. Un équipement mobile entre plusieurs hôpitaux peut être proposé et nécessite une bonne organisation afin d'optimiser son partage entre différentes équipes.
Compte tenu des nombreux effets secondaires observés au cours des premières études, la sécurité du dispositif a été renforcée (contrôle continu de la position du transducteur, détection des mouvements du patient, interruption des tirs en cas d'anomalie, refroidissement de la muqueuse rectale).
Trois options de traitement existent à ce jour (première intention, retraitement, échec de radiothérapie) et une quatrième est en cours d'évaluation (échec de curiethérapie). Ces protocoles de traitement diffèrent par la durée des tirs, l'espacement entre deux tirs et la puissance.
En France, 20 centres utilisent l'Ablatherm® et 5 autres devraient démarrer son utilisation avant fin 2004 (systèmes fixes ou équipement mobile partagé). Une trentaine d'autres centres dans le monde utilisent le système et le nombre de traitements a dépassé les 5000 en août 2004 (estimation de 1000 en France pour l'année 2004).
Un seul système concurrent propose la même technique dans cette indication (Sonoblate𪦤, Focus Surgery et Misonix Inc) mais il a été surtout utilisé pour le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate et n'est pas distribué en France à notre connaissance.
ASPECTS MEDICAUX
Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent de l'homme de plus de 50 ans. La moitié des nouveaux cas de cancers diagnostiqués sont des cancers cliniquement localisés (sans envahissement ganglionnaire ni métastases). L'évolution lente du cancer prostatique permet deux options thérapeutiques : traitement différé ou traitement curatif. La surveillance doit être régulière par dosage sanguin du PSA (Prostate Specific Antigen) pour apprécier la cinétique d'évolution tumorale. Un traitement sera proposé en cas d'évolution symptomatique ou à la demande du patient. Un traitement à visée curatrice est recommandé chez les patients jeunes sans morbidités associées.
Les traitements de référence sont la prostatectomie radicale et la radiothérapie externe. Des traitements alternatifs sont proposés tels que la radiothérapie interstitielle (curiethérapie), les ultrasons focalisés de haute intensité ou la cryothérapie prostatique. Le traitement médical consiste en l'hormonothérapie, en particulier néoadjuvante ou adjuvante. Ce sont les critères pronostiques cliniques et biologiques, l'état général du patient et le volume de la prostate qui guident le choix du praticien parmi les différentes options thérapeutiques. Compte tenu des risques de chaque traitement, le patient doit participer à la décision thérapeutique, et le choix final est pris après examen du dossier en unité de concertation pluridisciplinaire en oncologie (UCPO).
Depuis une dizaine d'années de nombreuses équipes ont contribué au développement de la technologie HIFU, en particulier en France. Cependant la littérature comprend encore peu d'articles et aucune étude randomisée. L'analyse des résultats présentés est souvent difficile, puisqu'il s'agit de séries de patients non consécutifs ayant bénéficié de traitements hétérogènes, en raison de l'évolution du matériel. Certains patients ont bénéficié de traitement au préalable tels que l'hormonothérapie ce qui complique l'interprétation des résultats et diminue leur portée.
Les résultats récemment présentés montrent une efficacité carcinologique inférieure au traitement chirurgical ou à la radiothérapie mais permettent d'envisager une survie sans récidive pour environ deux tiers des patients ; un des intérêts potentiel de cette technologie est par ailleurs la possibilité de traitement itératif.
Les risques majeurs associés sont l'impuissance (de 30 à 60% des patients) et l'incontinence urinaire, cette complication ayant nettement diminué depuis l'association systématique d'une résection transurétrale de la prostate (RTUP) avant traitement afin de réduire le volume prostatique à cibler. Ils sont cependant plus faibles qu'après prostatectomie radicale, et comparables, par analogie, à celles de la curiethérapie. Cependant, le suivi est actuellement trop court pour pouvoir conclure de façon significative à l'efficacité de l'Ablatherm® sur la guérison du cancer ou définir sa place par rapport aux autres modalités thérapeutiques. La proportion des patients susceptibles de bénéficier de la thérapie Ablatherm® à l'AP-HP est donc, à l'heure actuelle, difficile à évaluer.
Actuellement, les agences internationales d'évaluation (agences anglaises NHSC et NCCHTA, ANAES) ne recommandent pas l'utilisation de l'Ablatherm® en dehors de protocoles expérimentaux.
ASPECTS ECONOMIQUES ET FINANCIERS
Coût du traitement par procédure HIFU (Ablatherm®) :
Le coût d'investissement du système fixe est de 500 000 €TTC, le coût de sa maintenance annuelle s'élève à 42 000€ et celui des consommables spécifiques est de 500€ par traitement. Le coût d'utilisation de ce système (équipement, maintenance, consommable) est de 1640€ , sur la base d'une activité annuelle de 100 traitements par an.
L'acquisition d'un système mobile, qui pourrait être partagé entre plusieurs hôpitaux, engendre par rapport au système fixe un surcoût en terme d'équipement (de l'ordre de 15%, soit 115€ par acte), de maintenance (plus de 23K€ par an) et un coût supplémentaire de transport (incluant une assistance technique avec présence d'un technicien sur site) estimé à 6200€ par déplacement (exemple de rotation autour de 4 sites), soit un surcoût total de 1 400€ par acte. .
Les données issues de séries hospitalières françaises, souvent non publiées, évaluent le coût annuel d'un traitement par Ablatherm® (DMS de l'ordre de 5 jours) entre 4720€ et 6450€. La phase opératoire représenterait plus de 60% des coûts totaux, la phase pré-opératoire entre 5 et 10% et la phase post-opératoire (consultations de surveillance sur 12 mois) entre 20 et 30%.
Coût des autres modalités thérapeutiques :
Le coût du traitement par Ablatherm® serait comparable à celui des autres traitements du cancer localisé de la prostate : le coût de prise en charge hospitalière de la prostatectomie la première année de traitement est de 6900€, celui de la curiethérapie s'élève à 7 200€ et celui de la radiothérapie la première année de traitement est de l'ordre de 3200€.
Mode de prise en charge et tarification de la technique
L'acte de "destruction de lésion de la prostate par ultrasons focalisés de haute intensité, par voie rectale" a fait l'objet d'une évaluation par le service nomenclature de l'ANAES qui en décembre 2003, a classé l'acte en recherche clinique, avec une mention de réévaluation dans 3 ans.
Le traitement du cancer de la prostate par la technique Ablatherm® a été cité comme un des exemples pouvant entrer dans le cadre de la nouvelle procédure mentionnée dans la loi d'août 2004 pour les actes en phase de recherche clinique dans un cadre concerté défini par convention entre l'UNCAM et l'ANAES Aucune convention n'a encore été signée à ce jour.
Certaines Agences Régionales de l'Hospitalisation auraient pris en charge les coûts des traitements par Ablatherm de patients atteints de cancer localisé de la prostate (hôpitaux de Caen et Lyon). A l'AP-HP, une étude prospective sur l'efficacité de l'Ablatherm est actuellement financée dans le cadre d'un PHRC.
RECOMMANDATION
Le CEDIT considère que l'efficacité carcinologique du traitement par Ablatherm® du cancer localisé de la prostate est démontrée mais reste inférieure à celle du traitement chirurgical ou à la radiothérapie (externe et interstitielle). Sa place au sein de l'arsenal thérapeutique du cancer localisé de la prostate reste encore à définir, et les données cliniques à long terme font encore défaut. Les complications liées à l'utilisation de l'Ablatherm® sont légèrement inférieures à celles des thérapeutiques de référence surtout depuis qu'une résection transurétrale de prostate est associée systématiquement avant le traitement.
Dans ces conditions, le CEDIT estime que l'expertise acquise par certaines équipes à l'AP-HP doit être maintenue, sans large diffusion. Il recommande l'acquisition d'un seul appareil à l'AP-HP dont l'utilisation devrait être limitée à une population ciblée (sujets âgés de plus de 70 ans ayant une forme peu sévère de cancer prostatique localisé ; son utilisation chez les sujets jeunes pouvant encore être considérée comme une perte de chance). L'option d'une machine mobile induisant des surcoûts tant à l'investissement qu'en fonctionnement ne se justifie pas. L'accessibilité inter-établissement de la machine fixe (avec un technicien dédié) devra être garantie par le centre qui en sera doté. Il lui reviendra de plus d'effectuer des évaluations rigoureuses dans le cadre de projets de recherche clinique afin d'obtenir des résultats cliniques et économiques exploitables qui permettront de statuer sur une éventuelle diffusion plus large de la technologie à l'AP-HP.
Le dispositif Ablatherm® est un traitement par ultrasons focalisés de haute intensité du cancer localisé de la prostate. Bien que bénéficiant déjà d'une dizaine d'années de développement, les données cliniques à long terme ne sont pas encore disponibles. Les résultats des études sont hétérogènes et l'efficacité carcinologique reste inférieure à celle de la prostatectomie radicale (traitement de référence) ou de la radiothérapie avec des complications acceptables, surtout depuis la réalisation systématique d'une RTUP avant le traitement. Sa place au sein de l'arsenal thérapeutique, reste encore à définir. Le principal avantage de cette technique est son caractère peu invasif.
Le CEDIT note l'intérêt potentiel de ce dispositif pour les sujets âgés ayant une forme peu sévère de cancer prostatique localisé. Il recommande l'installation d'un appareil fixe dans un seul centre avec un technicien dédié. Son utilisation par d'autres équipes urologiques de l'AP-HP devra être garantie.
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