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LE LASER PAR FOETOSCOPIE POUR LE TRAITEMENT DU SYNDROME TRANSFUSEUR-TRANSFUSE
Le CEDIT a été saisi en mars 2005 par le Dr Marie-Victoire Senat (service de gynécologie obstétrique, hôpital Antoine Béclère) pour évaluer l’intérêt de l’utilisation du laser par foetoscopie pour le traitement du syndrome transfuseur-transfusé.
INTRODUCTION
Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est une complication spécifique et rare de 15 % des grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques. Il est lié à la présence, au niveau de la surface placentaire, d’anastomoses artério-veineuses qui déséquilibrent les deux circulations fœtales à partir desquelles un jumeau transfuse l’autre. Le pronostic est très péjoratif (10% de survie globale des deux jumeaux).
ASPECTS TECHNIQUES
La photocoagulation laser sélective des anastomoses artério-veineuses est un traitement de type étiologique. Une seule intervention est planifiée lors des phénomènes aigus entre la 16ème semaine et la 24-26ème semaine d’aménorrhée lorsque la patiente présente un polyhydramnios. Ce geste se pratique sous anesthésie (locorégionale ou générale) au bloc opératoire et nécessite un équipement vidéo-endoscopique. Il s’agit de repérer par foetoscopie sous guidage échographique les anastomoses au niveau de la surface placentaire. Le geste consiste ensuite en une coagulation laser sélective de ces anastomoses. La technique laser, complétée d’un amniodrainage, dure environ 30 minutes. L’amniodrainage consiste à évacuer une certaine quantité de liquide amniotique de la poche du jumeau receveur, diminuant le polyhydramnios et rétablissant les pressions entre les deux poches amniotiques.
Le matériel comprend un système laser à diode (diode laser chirurgicale Dornier Medilas D fibertom) distribuée en France par la société Bernas. Il est utilisé en mode continu à 30 ou 40W avec des fibres de 600µm qui sont introduites dans un endoscope (lui-même introduit à travers une canule sous contrôle échographique). Le dispositif médical est marqué CE en classe IIb depuis janvier 2005.
ASPECTS MEDICAUX
Le principal traitement alternatif est l’amniodrainage itératif au cours de la grossesse. La littérature fait état de plusieurs séries de cas pour chacun des deux traitements, de deux études comparatives observationnelles et d’un seul essai contrôlé randomisé dont le premier auteur de la publication est le médecin qui a saisi le CEDIT.
La synthèse de ces études qui comparent la technique au laser à celle des amniodrainages répétitifs dans la prise en charge du STT au second trimestre de grossesse montre une supériorité des résultats après coagulation au laser en termes de survie (survie globale et survie d’au moins un fœtus) ( 45% -76 %) et en terme de complications neurologiques à 6 mois (31% versus 52%).
Les avis des experts consultés sont tous favorables à l’utilisation de cette technique en remplacement de l’amniodrainage dans cette indication. La contrainte principale du traitement au laser est le niveau d’expérience de l’opérateur. La courbe d’apprentissage de la technique et le seuil minimal d’activité par centre sont des facteurs limitants à prendre en compte dans la diffusion de cette technique.
D’après les données de la littérature, l’incidence annuelle du syndrome transfuseur-transfusé en France est estimée entre 240 et 320 cas (sur une base de 800 000 accouchements annuels). A l’AP-HP, le recrutement théorique est d’environ 10 cas par an (sur une base de 33 251 accouchements en 2004). Le recrutement, d’après les données du PMSI, est de 38 séjours en 2004. L’analyse d’activité a été complétée par une enquête téléphonique auprès des maternités de l’AP-HP qui estiment le recrutement entre 40 et 50 cas par an. Actuellement, en Ile-de-France, un établissement hospitalier hors AP-HP est déjà équipé et son recrutement dépasse largement les limites de la région.
ASPECTS ECONOMIQUES
Le coût d’investissement de l’équipement laser s’élève à 45 000 €TTC (hors contrat d’entretien et de formation dont les coûts sont variables). Le coût des consommables est de 100 à 200 € par intervention, selon qu’on utilise 1 ou 2 fibres laser pour réaliser le geste. Cette nouvelle technique n’est pas décrite dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). En revanche, la prise en charge classique des amniodrainages itératifs est décrite sous le libellé « évacuation de liquide amniotique pour hydramnios, par voie transcutanée » (code 09.03.01 - actes obstétricaux pendant la période prénatale) avec un tarif fixé à 67,20€.
ASPECTS REGLEMENTAIRES
La technique du laser par foetoscopie s’insère dans la pratique générale de l’activité d’« obstétrique, néonatologie et réanimation néonatale » et relève plus particulièrement de l’une des missions de l’unité d’obstétrique : le dépistage des facteurs de risque durant la grossesse, notamment dans le cadre des consultations pré-natales.
RECOMMANDATIONS
Le CEDIT estime que la technique de coagulation au laser par foetoscopie est suffisamment évaluée et constitue une amélioration de la prise en charge du syndrome transfuseur-transfusé des fœtus par rapport à l’amniodrainage itératif dans l’indication. Il constate cependant le manque de suivi à long terme des enfants sur le plan neurologique et de leur développement psycho-moteur.
Le nombre de grossesses concernées étant suffisant au sein du réseau des maternités de l’AP-HP, le CEDIT recommande qu’un des services de maternité de niveau III à l’AP-HP soit équipé de ce laser. Les obstétriciens de cette maternité devront être formés et expérimentés pour pratiquer cette technique.
Le CEDIT recommande enfin que soit organisée la filière de prise en charge des grossesses compliquées du syndrome transfuseur-transfusé entre les maternités du réseau de l’AP-HP et le centre qui sera retenu pour appliquer cette technologie dans les soins. L’organisation de la prise en charge pourrait se constituer autour du plateau technique de la maternité retenue. Une utilisation partagée de ce plateau technique pourrait être envisagée par des praticiens venant d’autres services de gynécologie-obstétrique de l’AP-HP.
RESUME : Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est une complication spécifique et rare de 15 % des grossesses gémellaires monochoriales biamniotiques. Le laser par foetoscopie est un traitement du STT de type étiologique. Cette technique (se déroulant entre la 16ème et la 24-26ème semaine d’aménorrhée) consiste en une coagulation laser sélective les anastomoses artério-veineuses au niveau placentaire repérées sous guidage échographique. Elle se pratique sous anesthésie (locorégionale ou générale) et dure environ 30 minutes avec l’amniodrainage. Le système comprenant un générateur (45 K€ TTC) et des fibres laser à usage unique (100 à 200 € par intervention) est distribué en France par la société Bernas et marqué CE (classe IIb) depuis janvier 2005.
La synthèse des études qui comparent la technique au laser à celle des amniodrainages itératifs (traitement de référence) dans la prise en charge des STT au second trimestre de grossesse montre une supériorité des résultats après coagulation au laser en terme de survie et en terme de complications neurologiques à 6 mois.
Le CEDIT estime que le laser par foetoscopie pour le traitement du STT survenant au second semestre de grossesse est suffisamment évalué par rapport à l’amniodrainage itératif. Il recommande qu’un des services de maternité de niveau III à l’AP-HP soit équipé de ce laser et que soit organisée la filière de prise en charge des grossesses compliquées du STT avec l’ensemble des maternités du réseau de l’AP-HP. Enfin, le CEDIT souligne que plusieurs obstétriciens doivent être formés et expérimentés pour pratiquer cette technique.
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