Formulaire de saisine CEDIT

Identification du demandeur*
Prénom Nom
Fonction
Service
Hôpital*
Validation institutionnelle de la demande
(directeur hôpital, GH, GHU, collégiale etc.)
Objet de la saisine
Intitulé de la technologie concernée*
Principes techniques, Description du matériel, Procédure d’utilisation
Caractère innovant
Etat de la réglementation et de la diffusion
Intérêt médical
Pathologies, indications, populations concernées
Bénéfices attendus pour les patients
Etat de l'évaluation
Impact de la diffusion
Sur les dépenses hospitalières (investissement, consommables etc .)
Sur l’organisation hospitalière (structures, collaborations, recrutement etc.)
S’agit il d’une technique de substitution, de remplacement ou complémentaire d’autre(s) technique(s) déjà utilisée(s)
(les citer)
Raison de la saisine
Préciser la raison
- Demande d’avis concernant l’intérêt médical et la diffusion de la technique à l’AP-HP
- Demande d’aide méthodologique, logistique ou financière
Fait à
Le*
Name
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Objet de la saisine