Résumé

Faisant suite à des demandes exprimées par plusieurs équipes de l’AP-HP, le CEDIT a été saisi par l’AGEPS pour évaluer l’intérêt de trois techniques de monitorage de la douleur chez les patients non communicants,  Les trois techniques sont la pupillométrie, l’ANI (Analgesia Nociception Index) et le SPI (Surgical Pleth Index).

Le secrétariat scientifique du CEDIT a réalisé une revue de la littérature et a fait appel à un groupe d’experts. Le dossier a été présenté lors de la séance du CEDIT plénier du 4 juin 2014.

Les trois techniques visent à évaluer l’équilibre entre nociception et anti-nociception par le biais de l’équilibre entre activités du système nerveux sympathique et parasympathique :

• directement par mesure précise du réflexe pupillaire (pupillométrie) à l’aide d’une caméra réalisant un enregistrement en infrarouge.
•  par estimation d’un score calculé à partir de la variabilité du rythme cardiaque (ANI)
• par confrontation entre le rythme cardiaque et l’amplitude de la courbe de plétysmographie capillaire réalisée par un oxymètre de pouls.

En termes de résultats médicaux, la pupillométrie est la plus ancienne et la mieux connue des méthodes proposées. Des éléments de preuve clinique chez le patient non communiquant existent, même si ils doivent être confirmés et si les conditions d’utilisation de la technique ne sont pas encore clarifiées. Son intérêt résiderait notamment dans la possibilité de guider le dosage des antalgiques morphiniques.

En revanche, si l’on a montré que l’ANI et le SPI sont corrélés à la nociception et que la faisabilité de ces mesures est documentée chez le patient non-communicant, leur intérêt clinque vraisemblable reste encore à démontrer. Concernant le SPI, les études récentes rapportent des présomptions d’impact clinique mais aussi des difficultés d’interprétation.

Il est à relever qu’aucune comparaison directe n’a été menée entre ces trois techniques.

Très peu d’éléments sont disponibles quant aux coûts de ces techniques ; aucune évaluation médico-économique n’est disponible.

Notre analyse des données disponibles n’a pas mis en évidence de spécificité de ces technologies sur le plan organisationnel, juridique ou réglementaire.

Compte tenu de l’ensemble des éléments disponibles et de l’avis du groupe d’experts, le CEDIT conclut à l’intérêt potentiel de ces techniques et recommande que le recueil de données à leur sujet soit poursuivi. Certaines conditions seraient également nécessaires :

• Former de manière adéquate le personnel utilisant ce matériel, afin d’éviter dans certains cas une administration d’antalgiques morphiniques non adaptée à la situation clinique.
• Un inventaire précis des appareils disponibles dans les différents services devrait pouvoir être réalisé par l’AGEPS.
• Encourager les cliniciens et les industriels à participer à une démarche d’évaluation en réalisant des études cliniques comparatives, plutôt de type pragmatique en termes de critères d’inclusion et de jugement. Actuellement, l’utilisation de ces techniques par les équipes de l’AP-HP devrait se faire dans le cadre d’une étude.