Epuration extra-corporelle du CO2

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Dispositif d’épuration extra-corporelle de CO2

Résumé

 Le CEDIT ayant été saisi sur l’intérêt de l’épuration extracorporelle de CO₂ et sur la diffusion qu’il conviendrait de recommander à l’AP-HP, son secrétariat scientifique a réalisé une synthèse des données disponibles dans la littérature et a fait appel à un groupe d’experts. Le dossier a été examiné lors de la séance du CEDIT plénier du 4 juin 2014.

L’épuration extracorporelle de CO₂ (ou extracorporeal carbon dioxide removal ECCO2R) est une technique dont l’objectif est de corriger l’hypercapnie et l’acidose respiratoire survenues en cas d’affection respiratoire grave.

Du point de vue technique, l’épuration de CO₂s’apparente à l’oxygénation par membrane (ECMO) mais a recours à des débits sanguins plus faibles et ne permet qu’une oxygénation minimale du sang. Elle peut utilisée sous la forme d’une circulation extracorporelle artério-veineuse ou veino-veineuse et fait appel a des dispositifs constitués d’un moniteur, d’un échangeur (cartouche) et d’une pompe (pour les veino-veineuses). A la différence de l’ECMO qui utilisé des canules pour aborder les voies sanguines, l’épuration du CO₂ utilise des cathéters plus fins qui permettent aussi d’utiliser un point d’accès vasculaire unique lorsque les cathéters sont à double lumière.

L’évaluation des résultats médicaux obtenus dans les deux principales indications que sont le SDRA et les décompensations hypercapniques d’insuffisance respiratoire chronique a montré la faisabilité de la technique, sans démontrer l’intérêt thérapeutique de la technique. Ainsi, dans le SDRA, la conférence de consensus réalisée début 2014 sous l’égide de la SRLF a estimé que les rapports risque / bénéfice et coût / bénéfice sont loin d’avoir été évalués, et ne recommande l’utilisation de cette technique que dans le cadre de travaux de recherche clinique. Dans les décompensations hypercapniques d’insuffisance respiratoire, les données disponibles sont encore à un stade préliminaire.

Mise à part quelques éléments sur le coût des appareils et des consommables utilisés, aucune donnée médico-économique (études coût-efficacité ou d’impact budgétaire) n’est disponible actuellement. Compte tenu de l’incertitude importante existant sur l’efficacité (Cf. ci-dessus), des études estimant le rapport coût-efficacité pourrait être mises en œuvre une fois le bénéfice démontré. L’impact budgétaire dépendrait quand à lui de la population cible mais surtout de la diffusion de cette technologie au sein de l’AP-HP.

Du point de vue organisationnel, la SRLF estime que « …l’implantation en France parait se faire à ce jour sans la mise en place d’une démarche coordonnées et d’une quelconque évaluation » A l’AP-HP, le dispositif Hemolung® équipe déjà 5 sites et il serait envisagé d’équiper un voir d’autres sites supplémentaires. Certains de ces sites participent au PHRC « Supernova » actuellement en cours dans le SDRA. Par ailleurs, une lettre d’intention PHRC-N impliquant plusieurs centres de l’AP-HP vient d’être déposée dans l’indication BPCO.

Compte tenu de l’ensemble de ces éléments, le CEDIT émet des recommandations :

• Identification de tous les centres qui réalisent actuellement cette activité et un inventaire du matériel disponible : par les collégiales d’anesthésie-réanimation et de réanimation médicale, et par l’AGEPS qui interrogera les industriels qui fournissent le matériel.
• Un groupe de travail sous l’égide du CEDIT donnerait, sur la base d’un dossier justificatif soumis par le centre demandeur, un avis scientifique sur l’opportunité de l’activité envisagée.
•  Les centres réalisant cette activité devraient s’engager à tenir des registres. La gestion des registres pourra être confiée à une structure d’appui de la recherche clinique.
• Une réévaluation de cette activité (sur la base des données disponibles dans la littérature et des résultats des registres suscités) devrait être réalisée par le CEDIT après une période de 1 à 2 ans.