Le gel hémostatique LeGoo®

En mars 2013, le Secrétariat Scientifique du CEDIT a travaillé en collaboration avec le service de pharmacie de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (Dr Judith Pineau, Aurélie Boudard et Dr Nicolas Martelli) et le CODIMS central de l’AP-HP (Dr Anne-Laure Cordonnier, Dr Sandrine Faré, Dr Pierre Faure) pour réaliser une évaluation rapide du gel hémostatique LeGoo®.

 

Description du dispositif

LeGoo® est un dispositif médical de classe IIb (marquage CE 2007, autorisation FDA 2011) commercialisé par le laboratoire Pluromed™ (racheté en mars 2012 par Sanofi). Il s’agit du copolymère poloxamère 407 (ou pluronic F127) présenté sous forme de gel hémostatique utilisé pour l’occlusion temporaire de vaisseaux sanguins jusqu’à 4mm de diamètre lors de la chirurgie vasculaire périphérique et cardiaque à cœur battant. La particularité de ce gel est sa propriété thermosensible inverse et rapide, sa viscosité augmentant avec la température. A température ambiante, il se présente sous forme liquide conditionnée dans des seringues pré-remplies qui, une fois injectée dans la lumière du vaisseau, se gélifie à température corporelle et forme un bouchon (thrombus). Le flux proximal est ainsi arrêté. Si du sang reflue du côté distal de l’artériotomie, le chirurgien peut injecter Legoo® dans la partie distale pour former un autre thrombus. Après réalisation de l’anastomose, le thrombus se dissout spontanément dans le sang en 10-20 minutes ou par application d’un glaçon stérile sur la partie du vaisseau où se trouve le thrombus, ou bien par injection d’une solution saline froide. Il passe alors dans la microcirculation et est excrété par voie urinaire. Théoriquement, la forme solide ne peut se reformer si la concentration de polymère est inférieure à 12,5%, excluant ainsi le risque d’embolisation à distance. Si le thrombus se dissout avant que l’anastomose soit complètement terminée, le chirurgien peut injecter à nouveau LeGoo®.

legoo horizontal

Principe d’utilisation du gel LeGoo®

Analyse des données disponibles

La recherche bibliographique a permis d’identifier une étude comparative randomisée, une étude comparative non randomisée et quelques séries de cas (6 cliniques et 3 non-cliniques).

Efficacité :

Une étude comparative randomisée (Réf 1) a comparé le gel LeGoo® (56 patients) à des clamps vasculaires standards (54 patients) lors de pontages coronariens sans CEC, avec un suivi de 30 jours. L’étude rapporte une hémostase satisfaisante (selon une notation de 4 grades de saignement) pour 88% des anastomoses réalisées avec LeGoo® et pour 60,7% des anastomoses du groupe témoin (p < 0,001). Le temps moyen d’anastomose a été de 12,8 min avec le gel et de 15,1 min avec la technique de référence (p<0,001).

Une autre étude comparative non-randomisée (Réf 2) a comparé l’efficacité de l’anastomose à l’aide du gel LeGoo® (10 patients) à celle de clamps vasculaires (10 patients) lors de pontages coronariens sans CEC par chirurgie minimalement invasive, sur une durée d’étude de 3 mois. Le temps d’anastomose moyen a été légèrement inférieur dans le groupe LeGoo® (10,7 min contre 12,3 min, p=0,11). La survie a été de 100% dans les 2 groupes au 21e jour, sans aucun événement postopératoire. Le taux de créatine kinase a été significativement inférieur dans le groupe LeGoo®, 4 heures après intervention (p=0,006).

Ces deux études ont servi de base documentaire à la FDA en septembre 2011 entraînant l’autorisation du gel LeGoo® pour le marché américain (Réf 3).

Les autres études retrouvées sont principalement de petites séries de cas (de 5 à 50) sur des durées variables (de 3 à 28 mois). Les hémostases réalisées avec le gel LeGoo® donnent des résultats plutôt favorables. Une des études non-cliniques a traité l’hémostase vasculaire périphérique lors d’une néphrectomie avec 2 cas d’interventions assistées par robot (da Vinci™), pour des résultats plutôt satisfaisants.

Sécurité :

Dans l’étude comparative randomisée, au moins un événement indésirable a été signalé chez 76,8% des patients du groupe LeGoo® et chez 61,1% des patients du groupe témoin. Des événements indésirables graves ont été signalés chez 16 / 56 (28,6%) des patients du groupe LeGoo® et chez 8 / 54 (14,8%) des patients du groupe témoin, différence qui n’atteint  pas le seuil de significativité[1].

Un décès a été enregistré dans le groupe gel. Aucun cas de reformation solide du gel dans les vaisseaux après dissolution n’a été rapporté.

Le rapport de la FDA conclue que le gel présente une sécurité satisfaisante par rapport au comparateur utilisé dans l’étude.

Place dans la stratégie thérapeutique

LeGoo® est le premier gel thermosensible utilisé dans cette indication.

Un certain nombre d’autres dispositifs d’occlusion extravasculaire ou intravasculaire existent actuellement en chirurgie vasculaire.

Les dispositifs d’occlusion extravasculaire (clamps, microclamps et lacs vasculaires) exercent une pression externe autour du vaisseau sanguin pour interrompre le flux. Le recours à ces dispositifs entraîne un certain nombre de risques menaçant l’intégrité de la paroi vasculaire.

Les dispositifs d’occlusion intravasculaire (ballons endovasculaires, stents intravasculaires temporaires ou dispositifs de soufflement) permettent une occlusion interne temporaire du vaisseau pour endiguer le flux sanguin. Cependant ces dispositifs ont tendance à endommager la paroi endothéliale. De plus, aucun n’est applicable aux vaisseaux de petit calibre comme les artères coronaires ou celles des membres inférieurs et les dispositifs de soufflement ne peuvent être efficaces qu’en complément d’un autre dispositif hémostatique (sous peine de pertes sanguines rédhibitoires).

Le gel LeGoo® est destiné à des patients devant subir tout type d’intervention chirurgicale sur les artères coronaires ou périphériques. Son caractère relativement atraumatique est plus particulièrement adapté aux vaisseaux sanguins fragilisés présentant un risque de détérioration lors de l’emploi de systèmes d’occlusion plus intrusifs, notamment les artères calcifiées dont le clampage externe peut être très dommageable (rupture de plaque avec risque d’embolisation). Selon la littérature, l’utilisation principale concerne les artères coronaires lors de pontages coronariens sans CEC, mais il existe une utilisation en chirurgie plastique et reconstructrice et lors des néphrectomies partielles.

Aspects économiques et médico-économiques

Selon les données disponibles, le coût par unité suivant le volume des seringues varierait de 280€ à 460€. Une étude pour une utilisation dans les artères coronaires rapporte qu’une seringue LeGoo® de 0,5 mL serait suffisante pour réaliser 3 à 4 occlusions, sans qu’un patient ne nécessite plus de 0,5 mL par intervention. En dehors de la seringue contenant le gel, l’utilisation de LeGoo® au cours d’une intervention cardiaque ne requiert pas de matériel supplémentaire ou de consommable particulier. Néanmoins, le coût de LeGoo® est à mettre en regard de celui des dispositifs d’occlusion extravasculaires qui sont très peu onéreux (de l’ordre de quelques euros).

Aucune évaluation médico-économique de cette technique n’est disponible.

Conclusion

Le gel hémostatique LeGoo® destiné à l’occlusion temporaire des vaisseaux sanguins offre une nouvelle alternative aux dispositifs hémostatiques existants. Les données disponibles montrent une efficacité intéressante surtout chez certains types de patients mais une sécurité par rapport aux alternatives qui reste encore à documenter. Plus de données seraient utiles sous la forme d’études cliniques comparatives randomisées à long terme, dans différents domaines de la chirurgie. La conception de registres de patients et la mise en œuvre d’une étude médico-économique pourraient être des atouts pour justifier la place de ce dispositif dans la stratégie thérapeutique.

Références

1. G. Wimmer-Greinecker et al. “Randomized clinical trial comparing a thermosensitive polymer (LeGoo®) with conventional vessel loops for temporary coronary artery occlusion during off-pump coronary artery bypass surgery” Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):2177-83

2. AJ Rastan et al. “Facilitated anastomosis using a reverse thermo-sensitive polymer for temporary coronary occlusion in off-pump minimally invasive direct coronary artery bypass surgery” Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010 Nov ;11(5) :532-6

3. Rapport d’évaluation FDA: “Legoo, Summary of Safety and Effectiveness (SSED)” http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf11/P110003b.pdf


[1] Une analyse statistique complémentaire montre que si on ne peut rejeter l’hypothèse nulle d’égalité des probabilités d’effet indésirable grave, l’intervalle de confiance sur l’Odd Ratio, qui s’étend de 0,9 à 5,9, ne peut exclure des valeurs importantes.