Glaucome – les technologies émergentes

Ce « point sur » offre une synthèse du document « New and Emerging technologies in glaucoma » réalisé en mars 2013 par l’Horizon Scanning Centre NIHR (Université de Birmingham)[1] en l’actualisant et en référençant dans la mesure du possible les données.

Méthode d’analyse

L’agence anglaise a identifié les dispositifs et médicaments jugés émergents (marquage CE ou AMM envisageable dans les deux prochaines années), récents (marquage CE ou AMM depuis moins de 12 mois) ou récents mais peu utilisés (disponible depuis deux ans mais peu diffusé). Les fabricants ont ensuite été contactés pour informations complémentaires. L’agence a ensuite fait appel à des experts pour compléter son analyse.

Les produits ont été répartis entre technologies de diagnostic et surveillance et technologies de traitement.

Diagnostic et surveillance du glaucome

Les nouvelles approches sont représentées premièrement par le diagnostic précoce du glaucome au cours d’un test optique standard, qui permettrait d’obtenir une amélioration de la prise en charge du patient et deuxièmement par la surveillance continue de la pression intraoculaire avec des avantages en termes d’adaptation thérapeutique et d’organisation de la prise en charge.

Technologies identifiées

1)     Mesure de la pression intraoculaire (PIO)

–     Sensimed Triggerfish® : ce dispositif est destiné à surveiller durant 24h les fluctuations de PIO. Il consiste en une lentille de silicone souple intégrant un capteur, une antenne flexible auto-adhérente placée autour de l’œil et un enregistreur relié à l’antenne et porté autour du cou. Ce dispositif est marqué CE depuis 2009 et disponible depuis 2012 au Royaume-Uni, pour un coût de 6000£ et un coût d’utilisation de 550£ par acte. Il est commercialisé en France par la société Horus Pharma mais est encore l’objet d’études cliniques post-marketing (premiers résultats prometteurs d’un essai réalisé au CHU de Grenoble[2]). Il n’est pas encore approuvé aux Etats-Unis par la FDA mais est soumis à évaluation pour le procédé d’acceptation rapide 510K. Le NIHR considère que le Sensimed Triggerfish® fournit des valeurs relatives et non absolues de la PIO et que son potentiel d’utilisation pour la surveillance du glaucome est incertain. Une grande proportion de la population à risque pourrait ne pas tolérer un port de lentille continu de 24 heures.

 –    Tonomètre Icare ONE : ce dispositif de mesure de la PIO est constitué d’une sonde magnétisée envoyée vers la cornée par un solénoïde qui récupère les informations liées au mouvement de la sonde pour en extraire les données de PIO. Il ne requiert aucune anesthésie topique et est utilisable par le patient au quotidien. La fiabilité du dispositif dépend fortement de l’observance du patient pour le suivi des tests. Il possède le marquage CE depuis 2009. Il est au stade de précommercialisation au Royaume-Uni et uniquement disponible pour un essai clinique de l’Institut d’Ophtalmologie de Londres, pour un coût de 896£ et un coût par patient et par jour d’environ 1,14£. Il n’est pas encore approuvé par la FDA. La NIHR considère que le dispositif pourrait engendrer des économies pour le service de santé britannique en diminuant le séjour hospitalier des patients. Il est considéré mini-invasif, précis et vraisemblablement adapté pour les enfants. Les obstacles potentiels sont son coût d’acquisition, si l’on tient compte des autres appareils de tonométrie déjà disponibles à l’hôpital, et la capacité du patient à respecter les indications d’utilisation.

–       ARGOS IO : ce dispositif est constitué d’un capteur de PIO implantable en silicone et d’un appareil externe portable qui active par télémétrie le capteur et qui enregistre les données. Une antenne intégrée dans un masque de nuit ou des lunettes permet également une mesure de PIO continue quand nécessaire, avec transmission des données au médecin par une infrastructure de télémédecine. La procédure invasive d’implantation du dispositif est recommandée pour des patients pouvant bénéficier également d’une intervention de la cataracte. L’ARGOS IO n’est pas encore marqué CE. La société Implandata Ophthalmic Products GmbH compte sur une obtention du marquage fin 2014. La NIHR reconnaît le caractère innovant de l’implantabilité pour mesurer la PIO et de la possibilité de mesure continue de celle-ci. Elle considère favorablement le bénéfice potentiel que représenterait un tel dispositif, en particulier pour les patients souffrant de glaucome réfractaire.

2)     Tests de champs visuels

–     Test de mouvement Moorfields : ce test de dépistage du glaucome sur un simple ordinateur, en cours de développement à l’institut d’ophtalmologie du Moorfields Eye hospital, consiste au signalement par le patient du déplacement d’une ligne à l’écran avec une estimation du champ visuel en fonction du délai de réaction. Ce test, non encore marqué CE, est moins affecté par d’autres affections comme la cataracte. Dernièrement, un essai comparatif, a rapporté une bonne performance diagnostique du Test Moorfields[3]. Le NIHR reconnaît l’attrait du recours à l’informatique pour les tests de champ visuel et la probabilité d’une utilisation en routine.

3)     Evaluation des couches de fibres du nerf optique ou rétinien

–     Tomographie à Cohérence Optique (OCT) : l’OCT est utilisée à l’heure actuelle comme complément au diagnostic clinique du glaucome à l’hôpital. Un dispositif d’OCT compact et à prix réduit (MRO-OCT) est en développement chez la société Optovue et pourrait être utilisé pour le dépistage de routine et la surveillance des patients à haut risque en soins primaires avant de les adresser aux soins spécialisés. La NIHR reconnait le caractère évolutif de cette technologie déjà bien implantée qui, utilisée en soins primaires, pourrait permettre une détection précoce du glaucome.

Traitement du glaucome

Le glaucome est une affection chronique dont le traitement permet de ralentir sa progression. Ceci est réalisé en réduisant la PIO, soit par une diminution de la production d’humeur aqueuse soit par une augmentation de son évacuation. A l’heure actuelle, on compte différent types de traitement :

–    Le traitement médicamenteux topique : des gouttes pour les yeux composées de molécules qui réduisent le flux d’humeur ou accélèrent son évacuation.

–    La trabéculoplastie laser : réalisation de microtrous dans l’aire de drainage de l’humeur afin d’amplifier son évacuation. Les deux principaux types de laser sont les trabéculoplasties par laser Argon (ALT) et par laser sélectif « froid » (SLT), de plus en plus utilisé car épargnant les cellules avoisinantes et applicable à plusieurs reprises.

–    La cyclophotocoagulation par laser (cyclodiodes) : cette alternative permet la destruction d’une partie du tissu oculaire produisant l’humeur aqueuse.

–    Le traitement chirurgical : le gold standard en chirurgie est la trabéculectomie (ablation du trabéculum afin de dériver l’humeur aqueuse hors de l’œil vers une fistule – réservoir). Cette procédure invasive rapporte un taux de complications élevé (hypotonie, endophtalmie, cataracte…). La sclérectomie profonde non pénétrante est une alternative plus récente.

La NIHR recense 4 grandes tendances dans les nouvelles approches pour le traitement du glaucome :

La première est une amélioration des systèmes de délivrance des médicaments visant à résoudre le problème de l’observance à long terme. Des entreprises développent également des versions à libération prolongée de médicaments déjà existants.

La seconde tendance est le développement de médicaments visant de nouvelles cibles thérapeutiques. Ainsi, des médicaments neuroprotecteurs pourraient permettre la préservation du nerf optique dont la détérioration est une des conséquences du glaucome. Les obstacles à leur développement demeurent les effets secondaires lors d’une administration systématique et la difficulté d’atteindre la zone ciblée par le médicament. Cette technologie demeure encore au stade précoce.

Une autre tendance est la détection précoce du glaucome à l’aide de biomarqueurs caractéristiques chez les patients à risque. Le but est de développer des thérapies géniques pour traiter ces différentes cibles, mais les recherches en sont encore au stade précoce.

La chirurgie mini-invasive du glaucome s’est grandement développée ces dernières années. Si l’intervention chirurgicale n’est souvent proposée qu’après échec des traitements médicamenteux ou par laser, les techniques min-invasives pourraient permettre des interventions plus précoces et bénéfiques pour le patient.

Technologies identifiées

1)     Médicaments

–     Médicaments à longue durée d’action : trois fabricants développent des médicaments à libération prolongée pour traiter le glaucome. Allergan développe des versions à libération prolongée du brimonidine et du bimatoprost, avec un système de délivrance encore en essai de phase II. Psividia développe Durasert™, un implant biodégradable inséré sous la conjonctive sclérale délivrant une version à libération prolongée du lanatoprost. Aerie Pharmaceuticals développe également un implant (en phase d’essai clinique) délivrant du lanatoprost. Le NIHR reconnaît l’avancée que représente ces médicaments à longue durée d’action pour faciliter l’observance, mais souligne la possibilité de contraintes liées aux coûts.

–     Agents neuroprotecteurs : Bausch and Lomb développent un analogue de la prostaglandine (actuellement en essai de phase III), qui devrait à la fois diminuer la PIO et posséder une fonction de neuroprotecteur. Le NIHR souligne que le concept de neuroprotection est séduisant mais qu’il n’existe pas de preuve solide de son efficacité pour traiter la perte de vision.

–     Formulations sans conservateur : les conservateurs des traitements topiques peuvent s’avérer néfastes (sécheresse de l’œil, brûlure, démangeaison…). Deux fabricants développent des versions sans conservateur de leurs molécules : Allergan (bimatoprost/Lumigan® et timolol-bimatoprost) et Thea (Lanatoprost^[4]). Le Tafluprost sans conservateur est déjà disponible au Royaume-Uni. En France, les ophtalmologues bénéficient dans la plupart des cas de médicaments sans conservateur[5]. Le NIHR reconnaît l’intérêt majeur de ces médicaments, mais souligne la différence de coût existante, obstacle à une plus large diffusion.

–     Associations fixes de médicaments existants : Alcon Inc développe une association fixe de brimonidine 0,2% et brinzolamide 1% comme alternative aux analogues de prostaglandine. Le NIHR rapporte l’intérêt potentiel de cette thérapie pour les patients âgés ou souffrant d’asthme ou d’obstruction pulmonaire chronique, qui bénéficieraient d’un traitement sans bétabloquant. Elle semble présenter cependant un taux d’allergie élevé.

–     Inhibiteurs de rho-kinase : cette nouvelle classe de médicaments permettant d’améliorer l’évacuation de l’humeur aqueuse est en cours de développement chez deux fabricants, Aerie (étude de phase 2, une association avec le travoprost en phase préclinique) et Altheos. Le NIHR reconnaît le potentiel de cette nouvelle approche, utilisée en combinaison avec d’autres médicaments.

2)     Traitement par Laser

–     Trabéculoplastie par laser Titanium-Saphir : cette technique développée par SOLX permet le traitement du glaucome avec un laser de longueur d’onde plus importante que le laser sélectif, délivrant davantage d’énergie par impulsion et pénétrant plus profondément. Aucun marquage CE n’est indiqué encore pour cet appareil. Le NIHR recommande d’attendre la parution d’essais comparatifs entre ces deux techniques pour prouver l’intérêt du laser Titanium-Saphir.

–     Trabéculoplastie au laser diode par micro-impulsions : cette technique développée par Iridex est un système laser compact, portable, émettant une série d’impulsions courtes de faible énergie afin de limiter le rayonnement calorique touchant les cellules non-cibles adjacentes. Marquée CE depuis de nombreuses années, cette technologie ne bénéficie pas d’une utilisation étendue au Royaume-Uni, malgré son atout de portabilité permettant une utilisation en environnement non-chirurgical. Le NIHR ne considère pas cette technologie comme une innovation importante, à moins d’avoir la preuve de sa nette supériorité par rapport au laser sélectif à travers des essais comparatifs, non encore disponibles.

–     IOPtiMate™ : il s’agit d’un système permettant d’effectuer une sclérectomie profonde non pénétrante à l’aide d’un laser CO2 affinant les parois autour du canal de Schlemm pour diminuer la PIO sans pénétrer l’œil, limitant ainsi les complications per et postopératoires. Ce dispositif est en attente d’autorisation par la FDA et est marqué CE depuis 2009 mais n’est pas utilisé au Royaume-Uni. Une étude suisse récente rapporte des résultats prometteurs en termes d’efficacité et de sécurité, avec une diminution du recours aux médicaments^[6]. Le NIHR reconnait la précision de cette technique par rapport à la trabéculectomie mais ses bénéfices semblent encore incertains, au vu de son coût et de la réticence des praticiens anglais à effectuer des interventions non pénétrantes.

3)     Traitement par ultrasons

–     Ultrasons thérapeutiques pour le glaucome (TUG) : cette méthode développée par EyeSonix, permet le traitement non-invasif du glaucome par génération d’ultrasons de faibles puissance et fréquence (40 kHz) sur la partie extérieure de l’œil adjacente au limbe cornéen, entraînant une réaction d’hyperthermie pour libérer des cytokines diminuant la PIO. Le fabricant rapporte un effet pendant plus d’un an pour plus de 70% des patients traités, et prévoit un marquage CE d’ici à 12 mois. Le NIHR reconnait le caractère moins traumatique et l’utilisation plus précoce de ce dispositif par rapport à son alternative d’ablation par laser cyclodiode, mais estime que des essais comparatifs sont nécessaires afin de prouver une efficacité supérieure. Si sa sécurité peut également être assurée, ce dispositif pourrait présenter un intérêt certain pour le système de santé anglais.

–     EyeOp1 : ce dispositif de la société française EyeTechCare, fonctionnant sur le principe des ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), consiste en une sonde jetable placée sur l’œil qui transmet des ultrasons permettant la destruction thermique de certaines parties du corps ciliaire pour diminuer la production d’humeur aqueuse. Le patient est sous anesthésie locale pendant cette intervention d’une durée de 3 minutes et peut sortir de l’hôpital le jour même. Son coût global est de 47 995£ avec une sonde jetable à 650£. EyeOp1 est marqué CE depuis 2011 mais n’a bénéficié que d’un lancement restreint en Europe depuis 2012. Une étude pilote réalisée en France (HCL de Lyon et hôpital des Quinze-vingts à Paris) sur 12 patients a rapporté de bons résultats en termes d’efficacité et de sécurité^[7] et une étude européenne multicentrique (20 centres dont 8 en France) est en cours. Depuis Juillet 2013, le dispositif est utilisé en routine dans divers centres hospitaliers à Lille, Grenoble et Paris (Quinze-Vingts et Saint-Joseph). Le NIHR reconnaît l’intérêt du caractère peu invasif et des conditions d’utilisation du dispositif, source d’économie pour les services de santé, mais souligne la nécessité d’essais clinique pour prouver sa supériorité par rapport à l’ablation par laser cyclodiode avant une diffusion plus large.  

4)     Chirurgie mini-invasive

–     Trabectome® : ce dispositif développé par Neomedix, permet le traitement du glaucome à angle ouvert et consiste en un appareil d’électrochirurgie comprenant un outil à usage unique plié à 90° permettant une ablation de 60 à 120° du réseau trabéculaire pour rétablir l’évacuation de l’humeur aqueuse. Deux études publiées ces derniers mois ont rapporté des résultats plutôt encourageants^[8]. Le Trabectome® est marqué CE depuis 2009 et possède une approbation de la FDA depuis 2004. Il n’est disponible que dans un centre au Royaume-Uni pour un coût de 24 451£ plus le coût du pack d’éléments jetables compris entre 254 et 421£ suivant la quantité. Le NIHR rapporte le besoin de données complémentaires pour juger de l’efficacité du Trabectome® par rapport à la trabéculectomie pour les cas graves de glaucome.

–     Microstent Hydrus™ : ce microstent développé par Ivantis Inc est fabriqué à partir de nitinol, un alliage flexible de nickel-titane et prend la forme d’un croissant de 8mm de long permettant de dilater le canal de Schlemm. Il est installé par chirurgie mini-invasive (permettant également une intervention sur la cataracte) à l’aide d’un système d’injection jetable. Il est marqué CE mais fait pour l’instant l’objet d’un essai anglais unique au centre Midland Eye de Birmingham en attendant un lancement sur le marché européen. Une étude américaine, Hydrus IV, est en cours et vise à inclure 800 patients à travers 25 centres^[9]. Le NIHR considère que l’Hydrus™ pourrait avoir un impact significatif si cette procédure était pratiquée plus précocement que les autres options chirurgicales afin d’éliminer ou de diminuer le recours aux gouttes oculaires. Des données sur le long terme et en termes de coûts sont nécessaires pour déterminer son efficacité et sa position par rapport aux microstents concurrents.

–     Stent de micropontage trabéculaire iStent® : l’iStent™ de Glaukos est un microstent de 0,5x1mm recouvert d’héparine installé dans le canal de Schlemm (au cours d’une intervention de cataracte, par exemple) et destiné aux patients souffrant de glaucome à angle ouvert dans l’incapacité de réaliser un contrôle adéquat de leur PIO par traitement médical seul. Il permet un pontage trabéculaire évacuant directement l’humeur aqueuse de la chambre antérieure au canal de Schlemm, évitant les voies obstruées. Ce microstent est marqué CE depuis 2004 et a été approuvé par la FDA en 2012. Quelques centres y ont recours au Royaume-Uni. Un avis de la Haute Autorité de Santé suite à un rapport d’évaluation de juillet 2013 a rapporté l’impossibilité d’établir l’intérêt du dispositif au vu des données fournies et considère le service attendu insuffisant pour l’inscription sur la liste des Produits et Prestations Remboursables de la sécurité sociale (LPPR). Le NIHR reconnaît l’aspect innovant du dispositif mais souligne l’enjeu lié à son coût et le besoin de données de coût-efficacité sur le long terme.

–     Implant Xen® pour glaucome : cet implant, développé par Aquesys, est composé de gélatine dérivée du collagène et peut être implanté seul en moins de dix minutes ou au cours d’une intervention de cataracte. Il réalise un pontage trabéculaire pour drainer l’humeur aqueuse. Le site cible peut être retraité postérieurement, car la conjonctive demeure intacte. Ce dispositif semble n’être utilisé à l’heure actuelle qu’en essais cliniques, mais est marqué CE depuis 2011 et bénéficie du procédé 510K de la FDA depuis 2012. Le NIHR reconnaît l’intérêt de cette technique mais prévient du risque de fibrose des tissus voisins ou d’hypotonie.

–     Cypass Microstent® : ce système de microstent de Transcend Medical est composé d’un stent tubulaire en polyamide permettant de détourner l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace suprachoroïdal. Ce dispositif est marqué CE depuis 2009 mais il ne semble destiné pour l’instant qu’à la recherche. Une étude allemande d’août 2013 rapporte de bons résultats en combinaison avec une intervention de la cataracte^[10]. L’étude COMPASS impliquant ce dispositif et en fin de recrutement devrait être l’étude de chirurgie micro-invasive du glaucome la plus importante aux Etats-Unis. Une étude de registre et un essai multicentrique sont en cours en Europe. Aucun détail n’est disponible quant à son usage ou son coût au Royaume-Uni. Le NIHR souligne le caractère innovant de cette technique permettant d’abaisser fortement la PIO mais aussi le risque de fibrose des tissus voisins et recommande davantage de preuves en termes d’efficacité et de coût-efficacité avant de considérer une utilisation en routine.

–     SOLX® gold shunt : le dispositif SOLX® gold shunt est un dispositif de drainage de forme plate entièrement composé d’or, permettant de dériver l’humeur aqueuse vers l’espace suprachoroïdal. Il est marqué CE depuis 2005 mais n’est pas disponible au Royaume-Uni. Une étude multicentrique est en cours aux Etats-Unis. Le NIHR rapporte les mêmes conclusions que pour le Cypass Microstent®.

–     Microcathéter de canaloplastie iTrack™ : le dispositif iTrack™ permet de réaliser une canaloplastie afin de dilater le canal de Schlemm à l’aide de son système de microcathéter. Celui-ci génère ensuite un matériau viscoélastique permettant une suture prolène maintenant l’état du canal une fois celui-ci agrandi par l’intervention de canaloplastie. Aucune donnée concernant le marquage CE ou une date de lancement n’a été identifiée. Le NIHR reconnaît l’efficacité de la canaloplastie en général pour diminuer la PIO avec peu de complications mais considère sa grande difficulté de réalisation.

Conclusion

Le NIHR et les experts contactés constatent que de nombreuses innovations ont émergé ces dernières années, tant en termes de diagnostic que de prise en charge du glaucome, mais qu’il est nécessaire d’évaluer avec précaution ces nouvelles technologies avant de les adopter de façon appropriée afin d’exploiter au mieux les bénéfices que ces innovations pourraient apporter aux patients et aux structures de soins.