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RESUME
Le CEDIT a été saisi par l’AGEPS pour évaluer l’intérêt de l’oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO), pour la prise en charge pré-hospitalière des arrêts cardiaques. Cette saisine fait suite à une demande de l’hôpital Necker pour utiliser le dispositif Cardiohelp® (entreprise Maquet), notamment par les unités SAMU 75.
Aspects techniques : la mise en place extrahospitalière d’un système d’ECMO veino-artériel soulève des questions quant au matériel, aux conditions et à l’environnement dans lesquels elle se pratique. La description technique des appareils d’ECMO a déjà été réalisée dans des avis précédents. Aujourd’hui, de par sa forme compacte et son poids réduit, l’appareil le plus adapté à une utilisation extrahospitalière est Cardiohelp®. La mise en place des canules expose le patient à des risques infectieux, hémorragiques et ischémiques si le personnel arrivant sur les lieux de l’intervention n’est pas suffisamment formé et habitué à cette pratique de terrain.
Aspects médicaux : chez les patients en arrêt cardiaque réfractaire, la mise en place précoce à l’hôpital d’un ’ECMO (délais inférieurs à 1h, voire à 30 min.) accroît la survie avec état neurologique favorable. La faisabilité de la mise en place d’une ECMO en milieu extrahospitalier a fait l’objet d’une étude sur 7 patients par une équipe du SAMU de Paris et reste donc à confirmer ; il n’y a pas d’autres données disponibles actuellement. L’étude prospective comparative envisagée par l’équipe de Necker a comme objectif de montrer l’intérêt clinique de la mise en place d’une ECMO en milieu extrahospitalier et devrait fournir des arguments médicaux manquants en termes de preuve médicale.
Aspects médico-économiques : aucune étude médico-économique n’est disponible à ce jour sur l’utilisation de l’ECMO pré-hospitalier. Dans le cadre de l’étude envisagée par l’équipe de Necker, le recueil de données économiques pourrait être réalisé afin de déterminer en même temps l’impact médical et médico-économique de cette nouvelle modalité de prise en charge, par rapport à l’alternative existante.
Il est à noter que dans le cadre de l’alternative qui est la prise en charge hospitalière, des appareils ECMO classiques moins coûteux que Cardiohelp® pourraient être utilisés.
Aspects organisationnels et éthiques : la mise en place précoce d’une ECMO pour les patients en arrêt cardiaque réfractaire nécessite une politique d’organisation et d’intégration des équipes d’interventions mobiles et hospitalières, combinant à la fois la sécurité (ex : maîtrise du risque septique) et rapidité pour la mise en place de l’ECMO.
Selon le principe de déconnexion entre la décision d’arrêt des thérapeutiques et celle de prélèvement Maastricht III, une ECMO n’est posée que pour le bénéfice du patient en arrêt cardiaque. En cas d’échec, la décision d’arrêt des thérapeutiques est prise. C’est à partir de ce moment-là qu’il est possible d’envisager un prélèvement d’organe. A la lumière de cette réflexion, il pourrait être pertinent de s’interroger sur les difficultés de garantir le principe de déconnexion dans des conditions d’exercice en pratique réelle en extrahospitalier.
Recommandations du CEDIT:
- Les quelques cas publiés plaident pour la faisabilité de l’ECMO veino-artérielle réalisée en pré-hospitalier, mais le niveau de preuve est faible et cette faisabilité reste à confirmer. Il n’y a pas actuellement d’élément probant d’efficacité et de sécurité cliniques.
- Les quelques éléments de présomption pourraient justifier une étude clinique comparant la prise en charge hospitalière et pré-hospitalière. L’étude doit montrer l’intérêt clinique de l’ECMO extrahospitalier et fournir des arguments médicaux manquants en termes de preuve médicale (ex : appréhender le risque septique et les conséquences ischémiques sur le membre canulé).
- Compte tenu des incertitudes médicales, médico-économiques et organisationnelles, le CEDIT recommande que toute utilisation de l’ECMO veino-artérielle pré-hospitalière à l’AP-HP soit faite uniquement dans le cadre d’une étude clinique faisant appel à une coopération inter-équipes.
- Le CEDIT souhaite réévaluer l’utilisation pré-hospitalière de l’ECMO à la lumière des résultats de cette étude.
- L’importance du sujet pourrait justifier une évaluation nationale.
