L’institut ECRI a réalisé une évaluation de la chirurgie transorale assistée par robot pour le traitement de première ligne du cancer oropharyngé, qui s’avère une technique encore jeune mais en augmentation constante.
Une évaluation du télémanipulateur da Vinci pour la chirurgie transorale dans le traitement de première ligne du cancer oropharyngé a été réalisée par l’institut américain ECRI. Une revue a identifié 2 études contrôlées non randomisées incluant 96 patients, une analyse de résultats groupés de trois séries de cas indépendantes incluant192 patients (ayant servi d’étude principale pour l’autorisation par la FDA de ce type de chirurgie assistée), un rapport sur des complications hémorragiques pour 147 cas et 9 séries de cas incluant 472 patients (dont une réalisée à l hôpital HEGP de l’AP-HP incluant 25 cas). Dans l’ensemble de ces études, la chirurgie a toujours été suivie d’un traitement adjuvant (radiothérapie, chimioradiothérapie) et n’a jamais été considérée comme traitement unique.
Les 2 études non randomisées ont permis la comparaison de 50 patients traités par chirurgie + traitement adjuvant versus 46 patients traités par chimioradiothérapie. Le suivi des patients a été considéré assez court (<3ans) et a rapporté des résultats similaires en termes de survie. En termes de qualité de vie, les deux études divergent. Une des études suggère que la qualité de vie à deux semaines est meilleure pour le groupe chirurgie, mais ce bénéfice ne persiste pas pour des suivis plus longs. La seconde étude rapporte une meilleure fonction de déglutition à 6 et 12 mois pour le groupe chirurgie. Aucune différence n’a été rapportée en termes de dépendance à l’alimentation par gastrotomie après un an.
En termes d’événements indésirables, l’analyse groupée de séries de cas (n=192) a rapporté 13 cas (6,8%) n’ayant pu bénéficier de la chirurgie transorale en raison d’une préparation préopératoire inadéquate, 2 cas (1,1%) ayant nécessité une conversion vers la chirurgie ouverte et 5 cas (2,8%) ayant nécessité une intervention postopératoire pour stopper une hémorragie. Les événements indésirables graves identifiés ont été l’œdème oral (2,2%), la dysphagie (3,4%), l’hémorragie (3,9%) et la pneumonie (2,8%). Elle n’a rapporté aucun événement grave directement lié à l’utilisation du télémanipulateur.
En termes économiques, le coût d’un télémanipulateur da Vinci aux Etats-Unis est compris entre 1,196M$ et 2,250M$ suivant le modèle et un coût de maintenance compris entre 129k$ et 174k$ pour un coût d’environ 500$ par intervention transorale et une durée de vie de 7 ans. L’intervention n’est pas prise en charge par l’assurance santé américaine. Une analyse des coûts de différentes options thérapeutiques réalisée sur deux sites de la Mayo Clinic a établi un coût moyen de 37 435$ ou 15 664$, selon que le patient se trouve dans un cadre privé ou dans le cadre de programmes publics, pour la chirurgie transorale seule (microchirurgie par laser ou assistée par robot), de 74 484$/34 343$ pour la chirurgie avec radiothérapie adjuvante, de 191 780$/53 245$ pour la chirurgie avec chimioradiothérapie adjuvante et de 198 285$/57 429$ pour la chimioradiothérapie seule.
En termes organisationnels, cette évaluation recommande des équipes multidisciplinaires, prêtes à réaliser une conversion vers la chirurgie ouverte, ainsi qu’une utilisation transdisciplinaires du télémanipulateur (dans les établissements américains équipés, la part de temps du robot consacrée aux actes de chirurgie transorale est d’environ 5%).
Cette technique est encore en phase précoce de diffusion mais le nombre de cas traités augmente régulièrement. Elle est réalisée dans environ 45 établissements dans le monde dont 5 en France. (HEGP/Paris, CHU Toulouse, CHU Limoges, HCL/Lyon et le centre Oscar-Lambret de Lille).
(ECRI Emerging Technology, Novembre 2013)
